L'allergie alimentaire résulte d'une réaction immunologiqueexagérée de l'organisme à une substance présentedans l'alimentation.
Tous les aliments d'origine végétale ou animalepeuvent être concernés ainsi que les additifs alimentaires(colorants, conservateurs, édulcorants). Elle concernetous les âges de la vie. Elle pose des problèmesdiagnostiques difficiles, d'une part en raison du nombre importantde substances concernées et du fait de l'existence de réactionsd'intolérance alimentaires qui n'ont pas un mécanismeimmunologique et qui ne sont pas de vraies allergies, d'autrepart du fait du mode d'expression de ces allergies qui peut êtreplus ou moins retardé après la prise de l'alimentet qui peut concerner plusieurs organes.
Le traitement est également souvent délicat en raisonde la difficulté à éliminer de l'alimentationcourante certaines substances.
Nous envisagerons tout d'abord la méthodologie du diagnosticet les bases du traitement dans le cas le plus généralde l'adulte et de l'enfant ayant une alimentation diversifiée,puis nous aborderons le problème particulier de l'allergiealimentaire du nourrisson (lait de vache principalement).
1 Circonstances de découverte
Elles peuvent être d'emblée évocatrices, dansle cas où les signes d'appel sont nettement déclenchéspar la prise de certains aliments. Ceux-ci peuvent êtrevariés: vomissements, diarrhée, urticaire, irritationde la bouche, rhinite aiguë ou crise d'asthme survenant dansl'heure qui suit la prise d'aliment (allergie de mécanismeimmédiat).
Dans d'autres cas la symptomatologie est plus chronique: urticairechronique, rhinite chronique, troubles digestifs chroniques, aphtes,eczéma péribuccal ou périanal(mécanisme allergique parfois immédiat, parfoisretardé).
On peut également évoquer une allergie alimentairedevant l'échec d'un traitement à une allergie aupollen. Ceci en raison des fréquentes allergies croiséesentre aliments et pollens ou autres substances: ainsi les sujetsallergiques au pollen de bouleau sont souvent allergiques égalementà la pomme et à la noisette, de même, lesallergiques au pollen de graminées ou céréalespeuvent être allergiques à la farine de blé,les allergiques au pollen d'armoire, au céleri, carotteet persil, les allergiques au latex, à l'avocat et la banane(bien d'autres exemples pourraient encore être cités).
II Interrogatoire, enquête alimentaire
Devant toute suspicion d'allergie alimentaire, la recherche d'antécédentspersonnels ou familiaux d'autre allergie est un élémentd'orientation important, révélant la prédispositionallergique.
Ensuite, intervient l'enquête alimentaire: il est rare quel'on retrouve d'emblée à l'interrogatoire un alimentdéclenchant précis. On demande alors au patientd'établir un relevé précis de tous les alimentsingérés sur une période de huit àdix jours, et de noter en parallèle les symptômesprésentés. L'intérêt de cette enquêteest d'éliminer les fausses allergies alimentaires: il s'agitde réactions d'intolérance à des alimentsriches en histamines ou en tyramines, ou qui ont le pouvoir defaire libérer de l'histamine par certaines cellules sanguines,sans réaction allergique vraie mais néanmoins avecdes symptômes similaires.
Dans ce type de réaction, c'est la quantité d'alimentqui déclenche les symptômes, alors que dans la réactionallergique, une quantité infime peut suffire.
Ces aliments responsables de fausses allergies alimentaires sontbien connus des allergologues. Nous ne citerons que les principaux:il s'agit des fraises, tomates, épinards, poissons (frais,surgelés ou conserve), certaines charcuteries, les crustacés,les fromages fermentés, les aliments fermentés (choucroute),les boissons fermentées, les vins blancs, le gibier faisandé,le chocolat (...).
Par exemple, il n'y a rien d'extraordinaire à faire unecrise d'urticaire après un repas composé de saladede tomate, charcuterie, choucroute arrosée de vin blanc,fraises et chocolat. Il s'agit d'une simple intolérancequi peut se manifester chez des sujets prédisposés,mais sans allergie vraie.
Il en va de même du fameux " syndrome du restaurantchinois " (céphalées, bouffées de chaleur,sensation de striction laryngée, malaise général),qui survient chez certains sujets intolérants au glutamatede sodium, largement utilisé dans la cuisine chinoise.
III Régimes d'exclusion / réintroduction Tests de provocation
Une fois éliminé les fausses allergies alimentaireset quand un aliment déclenchant précis ne ressortpas de l'interrogatoire, l'objectif est de confirmer ou d'infirmerla culpabilité des aliments
suspects.
C'est le but des régimes d'exclusion / réintroductionqui nécessitent une bonne coopération du patient,elle-même conditionnée par une bonne explicationpar le médecin de l'utilité de la démarche.
Cette deuxième étape, après l'enquêtealimentaire, consiste à retirer du régime le oules aliments suspects s'ils sont en petit nombre. Elle doit durerau minimum deux semaines.
Si la suppression est inefficace ou si les aliments suspectéssont très nombreux, on peut administrer un régimestandard hypoallergénique codifié selon l'âge.On réintroduit ensuite chaque aliment suspect successivementchaque semaine. La réapparition des symptômes doitêtre suivie de nouvelles éliminations qui lorsqu'ellesentraînent de nouveau leur disparition, confirment la responsabilitéde l'aliment.
En cas de réaction sévère, la réintroductiondevra se faire en milieu hospitalier, en s'entourant du maximumde précautions.
Les tests de provocation, plus sophistiqués, sont baséssur le même principe, en milieu hospitalier (aliments administréssous forme de gélules selon un protocole bien précis).Ils peuvent être associés à des tests de perméabilitéintestinale (qui est augmentée en cas de réactionallergique). Ils sont utilisés pour les cas difficilesou pour innocenter un aliment que des soupçons peu fondésont fait retirer du régime. Ils sont contre-indiquésen cas de réaction allergique potentielle sévère.
IV Tests cutanés et biologiques
· Les tests cutanés
Ils consistent en l'introduction d'un extrait de l'aliment suspectédans l'épiderme au moyen d'une microscarification.La lecture se fait au bout de quinze minutes. Un test positifest un argument de grande valeur mais certains sujets,notammentceux qui présentent un terrain allergique marqué(allergie aux pollen, sujet eczémateux), peuvent avoirdes tests positifs à certains aliments sans pour autantfaire de réaction allergique à ces aliments. C'estdire l'importance de mettre en parallèle ces tests avecles manifestations cliniques qui sont étudiées aumieux avec les épreuves d'exclusion / réintroductionprécédemment décrites.
· Les tests biologiques
Le dosage sanguin des anticorps IGE, qui interviennent dans lesréactions allergiques de type immédiat, est d'ungrand intérêt, notamment dans le cas où lestests cutanés sont peu significatifs ou lorsque leur réalisationpeut être dangereuse (réactions allergiques sévèresà type de choc).
Là encore et plus encore que pour les tests cutanés,un taux élevé est à interprêter aveccirconspection car il ne signifie pas toujours que le sujet vafaire une réaction à l'aliment concerne.
D'autres tests plus complexes explorent la la réactionallergique retardée. La 1'` même réserve doitêtre faite pour leur Cl interprétation. C'est direencore une fois la primauté de cette chose palpable quel'on nomme l'histoire clinique (en l'occurrence enquêtealimentaire et épreuves d'exclusion / réintroduction).
On ne fait pas un diagnostic d'allergie alimentaire sur une "prise de sang " ou sur des tests cutanés. Ceci n'estpas toujours facile à faire comprendre aux patients quiattendent souvent trop des explorations techniques.
V Stratégie diagnostique
La méthode la plus scientifique consiste à ciblerl'aliment en cause par les épreuves d'exclusion / réintroductionet à confirmer ensuite l'allergie et le type d'allergie(immédiat ou retardé) par les tests cutanéset biologiques. Elle a l'inconvénient majeur de prendredu temps (plusieurs semaines), et de nécessiter une bonnecoopération du patient.
Une méthode plus rapide, bien que moins rigoureuse, estdonc plus couramment pratiquée: on réalise les testscutanés et biologiques à partir des simples donnéesde l'enquête alimentaire. Les tests positifs doivent alorsêtre confirmés par une épreuve d'exclusion/ réintroduction ou un test de provocation. Si cela n'estpas le cas, il faut alors se résoudre à appliquerla première méthode.
VI Principaux aliments concernés
· Chez l'enfant, les plus fréquemment en cause sont:les protéines du lait de vache, le jaune et le blanc desœufs, les poissons, les graines comestibles (arachide surtout,noix, amandes, noisettes), les céréales (soja surtout,blé, mais, seigle, avoine), certains fruits et légumes.
· Chez l'adulte, il faut ajouter le céleri, les crustacés,la pomme et la noisette.
En fait, tout est possible et à tout âge, sans exclureles nombreux additifs alimentaires (colorants, conservateurs,arômes).
VII Traitement
L'éviction de l'aliment responsable est le seul traitementradical. C'est dire l'importance de l'exactitude du diagnostic,car une telle éviction peut poser des problèmescompliqués dans la vie courante. Cela est évidentpour le lait de vache chez l'enfant et aussi pour l'arachide,l'huile d'arachide étant présente dans de nombreusespréparations industrielles
(gâteaux, condiments, certains laits maternisés).
Citons encore l'œuf, qui est la seule allergie qui peut poserdes problèmes pour l'administration de vaccins, certainsd'entreeux contenant des protéines de l'œuf,le céleri qui est également présent dansde nombreuses préparations industrielles (sauces et platscuisinés).
Certains médicaments antiallergiques pris au longcours comme le Nalcron~ ou le Zaditen~ ont un effet préventifintéressant dans les cas difficiles.
Dans certains cas, une accoutumance à l'aliment allergisantpourra être tentée en milieu hospitalier. On ne peutpas parler vraiment de désensibilisation spécifiqueet les études sur ce sujet sont encore balbutiantes.
Enfin, il faut savoir que chez l'enfant, l'allergie alimentairedisparaît progressivement vers l'âge de huit ans enmoyenne, témoignant d'une maturation de la barrièreimmunitaire digestive. Les tests cutanés et biologiquesrestent en effet positifs plus longtemps. La réintroductionprogressive de l'aliment responsable est la règle parfoisen milieu hospitalier au début, en commençant toujourspar l'aliment cuit si possible avant de l'administrer cru (lesaliments crus ayant un pouvoir allergisant plus élevé).
Jusqu'à quatre mois, avant la diversification alimentaire,le lait de vache est seul concerné. Après quatremois, le lait de vache intervient toujours, mais à égalitéavec l'oeuf et le poisson dans la fréquence des alimentsconcernés. A noter aussi l'importance croissante de l'arachide.
Les viandes, fruits, logumes, céréales, sont égalementconcernés avec une fréquence moindre.
Nous aborderons principalement le problème de l'allergieau lait de vache, le problème de l'allergie aux autresaliments étant superposable à quelques nuances prèsà celui du grand enfant et de l'adulte.
Il faut distinguer deux types d'allergies au lait de vache:
l'allergie vraie aux protéines du lait de vachede mécanisme immédiat,
l'allergie aux protéines du lait de vache de mécanismeretardé, plus précisément nommé intoléranceaux protéines du lait de vache.
I Allergie vraie aux protéines du lait de vache
Elle survient chez environ 1 % des nourrissons, surtout ceux ayantdes antécédents familiaux allergiques. Les troublesapparaissent dès les premiers jours de sevrage d'un allaitementmaternel. Il s'agit le plus souvent de vomissements ou de diarrhées,parfois sévères, survenant dans les minutes ou aumaximum les trois heures suivant l'absorption de lait.
Les troubles extradigestifs sont également possibles:asthme, urticaire, voire état de choc qui peut êtregravissime. La rapidité et la reproductibilité detels symptômes est très évocatrice du diagnostic.Celui-ci pourra être confirmé par un test d'évictionet éventuellement de réintroduction en milieu hospitalier,contre-indiqué toutefois en cas de symptômes sévèrespotentiels (asthme,
choc), par un test cutané aux protéines du lait(également contre-indiqué en cas de symptômespotentiels sévères), et par le dosage sanguin desanticorps antiprotéines du lait appliquésdans la réaction allergique immédiate (IGE).
Le traitement repose sur l'utilisation d'un lait de femme provenantde lactarium, ou d'un lait synthétique exempt de protéinesdu lait (type Alfaré, Progestimil, Nutramigèn, Galliagène,Peptijunior, Prégomine), jusqu'à l'âge d'unà deux ans, avec réintroduction du lait de vachede façon progressive, en milieu hospitalier au début.Les laits à base de protéines de soja ne sont plusutilisés du fait d'allergies croisées fréquentesavec les protéines du lait de vache et du fait du pouvoirallergisant élevé du soja.
Le traitement préventif repose sur l'incitation àl'allaitement maternel ou à l'utilisation de lait dit hypoallergénique(Nidal HA, Guigoz HA, Galieva 100, Aima H) surtout chez les enfantsayant des antécédents familiaux d'allergies.
Ces laits dits hypoallergéniques n'ont qu'une indicationpréventive et ne sont pas indiqués en cas d'allergieau lait de vache avéré car ils contiennent encoredes protéines du lait de vache.
II Intolérance aux protéines du laitde vache
Elle se manifeste plus tard vers l'âge de 5 à 6 moiset les troubles surviennent après un délai pluslong après l'ingestion de lait. Il s'agit de diarrhéeschroniques avec vomissements et dénutrition (cassure dela courbe pondérale). Les tests cutanés sont rarementpositifs de même que le dosage des IGE. Elle peut fairesuite à une agression de la muqueuse digestive liéeà une gastro-entérite virale.
Le traitement est sensiblement le même, avec une évictiondu lait toutefois moins longue.
Il faut mentionner que les symptômes de cette intoléranceaux protéines du lait de vache peuvent être confondusou intriqués avec ceux d'autres maladies infantiles nonallergiques (intolérance au lactose ou au saccharose pardéficit enzymatique, notamment mucoviscidose), ou de mécanismespartiellement allergiques (intolérance au gluten et autrespathologies plus rares).
L'allergie alimentaire est un problème éminemmentdélicat qui nécessite de la part du médecinun grand sens pédagogique pour battre en brècheles fréquentes idées fausses de son patient, etune grande rigueur d'interprétation des examens complémentairesà sa disposition.
L'exactitude du diagnostic et donc le traitement adéquatedépend également de la coopération du patientqui doit adhérer à l'esprit critique de son médecin.
